THÔNG TIN NGƯỜI YÊU CẦU:

- Chụp mã QRCODE CCCD

- Họ và tên (*):

- Số CMND/CCCD (*):

- Điện thoại liên hệ(*):

- Email liên hệ :

- Địa chỉ liên hệ(*):

CÁP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƯỜI SAU ĐÂY:Nếu cùng là người yêu cầu thì nhấn vào đây

- Họ và tên (*):

- Sinh ngày (*):

- CMND/CCCD (*):

- Số thẻ BHYT

- Lý do đề nghị cấp lại(*):

2. PHIẾU HƯỚNG DẪN ĐĂNG KÝ

Quý khách vui lòng đính kèm hình ảnh giấy tờ liên quan đến hồ sơ

Tên loại hồ sơ	Chọn tập tin	Danh sách tập tin đã đính kèm
Bản chụp Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu của người cần cấp thẻ BHYT (mặt trước, mặt sau) (*):
Bản chụp Thẻ bảo hiểm y tế (trường hợp bị hư, hỏng):
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) (file .doc, .docx) (*): Biểu mẫu

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cung cấp